Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Der Verdacht eines Abrechnungsbetruges kann schnell aufkommen. Dabei wird bereits eine fehlerhafte Abrechnung von ärztlichen Leistungen oft vorschnell als absichtlicher Betrug gewertet. So können verschiedene Abrechnungsverfahren oder unterschiedliche Vorgaben schnell zu falschen Abrechnungen führen. Dazu kommt selbstverständlich dass es häufig schwierig ist die konkreten Behandlungen nachzuweisen.

Wie kommt es zum „Betrug“ bei der Abrechnung?

Der Abrechnungsbetrug – von den Medien auch gern als Falschabrechnung bezeichnet – kann in vielen verschiedenen Varianten auftreten. Der Begriff umfasst das Erschleichen von Vergütungen für nicht erbrachte Leistungen oder das Abrechnen für eine höherwertigere als die tatsächlich erbrachte Leistung.

Konkrete Beispiele sind das in Rechnung stellen von nicht erbrachten Leistungen oder die Nichtweitergabe von vorgeschriebenen Vergünstigungen an die gesetzlichen Krankenkassen.
Häufig werden auch nicht höchstpersönlich erbrachte Leistungen unzulässig abgerechnet. Dabei liegen oft fehlerhaft delegierte Leistungen vor, die dann zusätzlich falsch abgerechnet werden. So kann es beispielsweise vorkommen, dass in einer Klinik ein Assistenzarzt eine Behandlung vornimmt, welche jedoch dann vom Chefarzt als selbsterbrachte Leistung abgerechnet wird. Ein weiteres Beispiel wäre die Patientenberatung durch eine Sprechstundenhilfe mit der anschließenden Verbuchung als ärztliche Beratung.
Eine weitere Variante ist die Falschabrechnung, bei der die Leistungen etwas „aufgebauscht“ oder falsch klassifiziert werden.

Wer kann des Betruges beschuldigt werden?

Dabei können nicht nur Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten betroffen sein. Auch andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen wie Apotheker oder Physiotherapeuten und sogar Patienten können beteiligt sein.

Bei Apothekern kann ein Abrechnungsbetrug vorliegen, wenn diese Generika an Patienten abgeben und dabei das Originalpräparat berechnen.
Auch die sogenannte „Zuweisung gegen Entgelt“ kann strafrechtlich relevant sein, bei der der Apotheker dem Arzt für Rezeptverordnungen eine Provision zahlt.

Strafbar ist auch ein bestimmtes Zusammenwirken zwischen Patient und Apotheker:
Das Rezept wird voll abgerechnet, aber nicht alles aus dem Rezept wird ausgegeben. Der Restbetrag wird dann zwischen Apotheker und Patient geteilt oder gegen andere Artikel getauscht.

Bei Physiotherapeuten und ambulanten Pflegediensten kommt eine Strafbarkeit in Betracht, wenn diese für die abgerechneten Leistungen nicht qualifiziert sind oder wenn die Leistungen von anderen erbracht wurden.

Strafrechtlichen Konsequenzen bei Abrechnungsbetrug

Bei einem tatsächlich verwirklichtem Abrechnungsbetrug kann der Tatbestand des Betruges gemäß § 263 StGB erfüllt sein. Dieser wird mit einer Freiheitsstrafe von bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe geahndet.

In besonders schweren Fällen, wenn beispielsweise der Betrug gewerbsmäßig erfolgt ist, kann dies zu einer Freiheitsstrafe von bis zu 10 Jahren führen.

Weitere Auswirkungen falscher Abrechnung

Die Geschädigten bei einem Abrechnungsbetrug sind einerseits die Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen, andererseits jedoch auch die eigenen Kollegen der Vertragsärzte.

Das liegt daran, dass die Krankenkassen jeweils zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen Pauschalbeträge zahlen. Diese werden an die abrechnenden Ärzte verteilt. Reicht der Pauschalbetrag dafür nicht aus, kommt es zu Honorarkürzungen.

Hinsichtlich der Falschabrechnung von Privatleistungen und vertragsärztlichen Leistungen, welche nicht durch die Gesamtvergütung abgedeckt werden, liegt der Schaden bei den jeweiligen Kostenträgern, wie den Krankenkassen, privaten Krankenversicherungen oder den selbstzahlenden Patienten.

Stefan Waldeck